Drug info ~ Chillout ~ Therapy
English ~
Problematika předepisování benzodiazepinových léčiv
Problematika předepisování benzodiazepinů (léků, jež jsou někdy chybně zařazovány do skupiny tzv. antidepresiv) je v současnosti nezanedbatelným celospolečenským problémem. Dávám zde proto k dispozici svůj článek, který se tímto tématem zabývá. Zajímá-li vás toto téma (nebo máte-li kritickou připomínku k článku) doporučuji napsat mi email nebo přečíst náš flyer o "benzodiazepinech".
Autor: Vojtěch Netík (Chilli.org)
Publikováno: Časopis Adiktologie, 01/2009
Kontakt: Bc. Vojtěch Netík, O.S. Chilli.org, E-mail: netix@seznam.cz
Úvod
Problematika preskripce a následného abúzu léků, konkrétně předepisování medikamentů sedativního typu s vysokým potenciálem psychické a fyzické závislosti – benzodiazepinových preparátů je v posledních letech stále více aktuální. Rizikový abúzus a závislost na tomto typu léčiv se vyskytuje u adolescentů a mladých pacientů. Zřetelně nejvíce „postižených“ je však ve středním a zejména vyšším věku. Česká republika figuruje podle výzkumné studie publikované českými autory v časopise JAMA z roku 2005 na prvním místě mezi státy Evropské unie v předepisování nevhodných léčiv (Fialová et al., 2005). Nepříliš optimistické zjištění týkající se preskripce prokázala již v minulosti Evropská studie ADHOC (Aged in Home Care, Geriatrická klinika 1. LF a VFN, 2001-2003). Zjistila, že v České republice v roce 2001 užívalo benzodiazepiny přibližně 30 % seniorů v domácí péči. Z 32 % pacientů s klinicky významnou depresí bylo pouze 8 % léčeno antidepresivními medikamenty, ostatní užívali dlouhodobě působící benzodiazepiny, které nemají antidepresivní účinnost. Léková závislost a s ní související somatické či duševní poškození je v současnosti závažným celospolečenským problémem, který se v konečném důsledku dotýká nejen nejvíce zasažené postproduktivní populace, svým přesahem působí na celou společnost. (Farmakoterapeutické informace, 2006)
Základní charakteristika benzodiazepinů
Benzodiazepiny byly objeveny v roce 1957 rakouským vědcem Leo Sternbachem, který v té době pracoval pro švýcarský farmaceutický koncern jménem Hoffman La Roche. Po prvotním nadšeném přijetí odborné veřejnosti, která pokládala tyto léky za bezpečný analog vůči barbiturátům, se s postupným empirickým výzkumem začaly objevovat méně optimistická zjištění spojená zejména s nezanedbatelně vysokým potenciálem závislosti. (Bignell, 2008)
V současné době jsou benzodiazepiny na seznamu nejčastěji užívaných, potažmo zneužívaných legálních psychofarmak. Patří do skupiny návykových látek uvedených v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN- 10) pod označením F-13. Riziko závislostí na těchto lécích ať již z hlediska psychického či somatického je považováno za potenciálně velice vysoké, může být srovnatelné se závislostí na opiátových prekurzorech. (Hampl, 2003) Bazálním účinkem benzodiazepinů je sedace centrálního nervového systému. Ovlivňují především limbický systém, cortex cerebri a hippocampus, ale také další součásti CNS a VNS. Jsou využívány zejména jako anxiolytika, sedativa, hypnotika, antiepileptika a myorelaxancia. (Lincová, Farghali et al., 2005)
Racionální versus iracionální preskripce
Indikace benzodiazepinů v psychiatrické péči má svá pevná pravidla. Jednoznačně nápomocna může být při stavech snižování akutní úzkosti v panické atace, nebo zlepšení nespavosti, kde se jeví jako prospěšná a tento benefit převažuje nad krátkodobými riziky vyplývajícími z jejich toxicity. Při krátkodobých záchvatech paniky a anxiety jsou benzodiazepinové preparáty považovány jednoznačně za lék volby. (Honzák, 1990) Elementární pochybení v medikaci bývá v jeho nekontrolovaném dlouhodobém podávání. Longitudinální užívání se zásadně nedoporučuje. Obzvláště preskripce benzodiazepinů u starých nemocných a dále u pacientů se současnou nebo dřívější závislostí na psychoaktivních látkách vyžaduje zcela mimořádnou opatrnost.
Rizika chronické toxicity, zejména zhoršení kognitivních funkcí, vývoje biologické závislosti a nebezpečí abstinenčního syndromu po vysazení, jsou pravděpodobná za těchto okolností:
· použití vysokých dávek,
· denní dávkování terapeutických dávek po dobu delší než čtyři měsíce,
· vysoký věk pacienta,
· současná nebo minulá anamnéza závislosti na sedativních a hypnotických látkách a/nebo alkoholu, včetně předcházející benzodiazepinové léčby,
· užití vysoce účinných benzodiazepinů s krátkým poločasem.
Při úvahách, zda-li benzodiazepinový preparát předepsat či nikoliv by měl být objektivně posouzen jeho potenciální terapeutický zisk na jedné straně a dlouhodobé riziko dependence s možností vzniku závažných abstinenčních příznaků po vysazení na straně druhé, přičemž by neměla být opomenuta akutní a chronická toxicita léku. Farmakoterapie by měla usilovat o dosažení co nejnižších dávek, které jsou ještě terapeutické, a léčit benzodiazepiny co možná nejkratší dobu, jak to dovolí pacientův stav. O průběžné dlouhodobé denní léčbě by se mělo rozhodovat případ od případu a lékař by měl pravidelně přehodnocovat klinický stav těchto pacientů, aby se ujistil, zda je pokračování v léčbě vhodné. (Honzák, 1990)
Benzodiazepiny a rizikový abúzus u geriatrických pacientů
Stárnutí organismu se projevuje řadou fyziologických změn, jež mají vliv na účinnost a bezpečnost léků. U starších pacientů dochází k závažným změnám farmakokinetiky a farmakodynamiky, jsou proto více ohroženi nežádoucími účinky jakéhokoliv léku. V geriatrii je známo, že zhoršení stavu pacienta často navazuje na lékový úzus. V některých případech lék nutně nevyvolává větší účinek, jenže stejná síla účinku může být škodlivější v případě, že se výchozí stav změnil. Například lék, který u mladého člověka mírně zhoršuje paměť, má zhoubné účinky na stav paměti u člověka staršího, neboť jeho poznávací funkce se již dostaly pod určitou hranici. (Morley, 2000). Reakce seniorů na podávání sedativních léčiv (např. při užití krátkodobě i dlouhodobě působících benzodiazepinů) je tedy významně vyšší než u pacientů středního věku. Obzvláště dlouhodobě působící benzodiazepiny (chlordiazepoxid, diazepam, kvazepam, halazepam, klorazepát) jsou podle Beersových kritérií z roku 2003 považovány za léčiva potenciálně nevhodná ve stáří. (Topinková et al., 2007).
Fialová, Topinková (2005) poukazují v těchto případech na potřebu důkladného seznámení se s léčivy potenciálně nevhodnými ve stáří. Ty totiž krom výše zmiňovaných změn v řadě případů také prohlubují věkem podmíněný deficit neuromediátorových systémů, čímž vedou ke vzniku vážných „geriatrických“ symptomů a syndromů, do kterých patří např. kognitivní dysfunkce, polékové deprese, ortostatické hypotenze, polékový parkinsonismus apod. Sekundárním problémem týkajícím se této medikace, bývá i chybné zhodnocení zmíněných reakcí, jež jsou častokráte mylně diagnostikovány jako nová onemocnění a zaléčeny dalším léčivem (preskripční kaskáda). Takový postup významným způsobem přispívá k iracionální farmakoterapii. Současná doporučení týkající se předepisování benzodiazepinů starým nemocným zdůrazňují volbu krátkodobě působících léčiv (např. alprazolamu, oxazepamu, bromazepamu, lorazepamu) a jejich podávání po co nejkratší dobu. Obecně platí, že by terapie benzodiazepiny u geriatrických pacientů dle stávajících doporučení neměla překročit časový horizont 2 týdnů v hypnotické indikaci, 4 týdnů v terapii anxiety a 12 týdnů při zahajovací léčbě panických stavů a antidepresivní léčby. Léčbu je nutno ukončovat postupným snižováním dávky. (Farmakoterapeutické informace, 2006)
Benzodiazepiny a nebezpečí vzniku iatrogenní závislosti
Nedávná studie publikovaná českými autory v časopise JAMA (Fialová et al., 2005) ukázala, že užití nevhodných léčiv ve stáří se v evropských zemích významně liší. Nejvyšší prevalence preskripce byla nalezena v České republice (41 % uživatelů), dále v Itálii (26 %) a Finsku (21 %). V nadbytečném předepisování hrají podle této studie významnou roli i preskripční zvyklosti a neznalost geriatrických pravidel. Většina léčiv uvedených v expertních seznamech existuje na trhu dlouhou dobu a mnohá z nich jsou v lékařské praxi předepisována již rutinně bez ohledu na věk. Významnou roli v prevalenci užití potenciálně nevhodných léčiv hrají i odlišnosti v regulačních opatřeních a v kontrolních mechanismech preskripce. (Farmakoterapeutické informace, 2006) Zahraniční epidemiologické studie dokládají, že chyby v geriatrické preskripci, které se týkají podávání vysokých dávek krátkodobě působících a obecně dlouhodobě působících benzodiazepinů, jsou časté z důvodu nesnadného zobecnění postupů v geriatrické medicíně při významných interindividuálních rozdílech mezi pacienty. Tyto studie prokazují, že při detailní kontrole lékového režimu bývají preskripční pochybení nalézány až u 30 % seniorů. Jedná se zejména o výběr nesprávné dávky, dávkovacího intervalu, upřednostnění nevhodného léčiva, lékové duplikace, relativní kontraindikace i lékové interakce. (Farmakoterapeutické informace, 2006) Nepříliš optimistické zjištění týkající se preskripce prokázala Evropská studia ADHOC (Aged in Home Care, Geriatrická klinika 1. LF a VFN, 2001-2003). Zjistila, že v České republice v roce 2001 užívalo benzodiazepiny přibližně 30 % seniorů v domácí péči. Z 32 % pacientů s klinicky významnou depresí bylo pouze 8 % léčeno antidepresivními medikamenty, ostatní užívali dlouhodobě působící benzodiazepiny, které nemají antidepresivní účinnost. Prokázalo se tudíž, že benzodiazepinová psychofarmaka bývají chybně předepisována pacientům s klinicky významnou depresí, kteří by měli být léčeni antidepresivy. (Farmakoterapeutické informace, 2006)
Americká lékařská asociace (The American Medical Association) popsala faktory ovlivňované lékařem a spojené se zneužíváním předepisovaných léčiv pod pojem "čtyři D".
· Dated (zastaralí) si podle A.M.A. zaslouží lékaři, kteří nedrží krok s novými poznatky a předepisují starší léky s větším rizikem zneužívání bez ohledu na pravidla bezpečného předepisování.
· Duped (podvedení) jsou takoví, kteří se nechají svými pacienty „napálit“.
· Dishonest (nepoctiví) se označují lékaři, kteří zpronevěřují sledované látky kvůli vlastnímu finančnímu zisku.
· Disabled (postižení) - za ně jsou považováni ti, kteří sledované látky sami zneužívají nebo kteří je předepisují členům své rodiny s podobnými problémy.
Mezi další nezdravé postoje lékařů dle A.M.A. patří domněnka, že veškeré nesnáze nemocných lze řešit vystavením receptu (medikační mánie). Maximální snaha zabývat se všemi problémy pacientů (přebujelé pravomoci, mesiášský komplex) a neschopnost jim cokoli odmítnout (konfrontační fobie) bývají též rizikové. Jejich důsledkem bývá zvýšený sklon k předepisování léčiv, častější preskripce z neurčitých důvodů a neschopnost vymanit se z předepisování sledovaných látek, které již jednou bylo zahájeno. (Issacson et al., 2005)
Závěr
Problematika preskripce benzodiazepinových preparátů u geriatrických pacientů v ČR je ožehavým tématem současné adiktologie, potažmo psychiatrie. Vzhledem k nynější absenci účinných systémových kontrolních mechanismů, které by sankcionovaly případné závažné preskripční pochybení, je nutné v současnosti vsadit vše předně na prevenci, jež by se měla řídit následujícími bazálními pravidly:
· farmakoterapie u starších osob může být velmi nebezpečná,
· základním nežádoucím rysem je vyšší riziko polékových interakcí,
· omezením preskripce léčiv označovaných jako „potenciálně nevhodná ve stáří“, pečlivým výběrem farmakoterapie a sledováním možných nežádoucích účinků můžeme dosáhnout snížení rizik.
· každý předepisující lékař by měl být důkladně obeznámen s potenciálně rizikovými léčivy (dle Beersova seznamu léčiv). Měl by se jejich užívání vyvarovat a indikovat alternativy s bezpečným profilem
Seznam literatury:
1) Hampl, K. (2003). Léky vyvolávající závislost. In: Kalina, K. et al.: Drogy a drogové závislosti mezioborový přístup. Kapitola 3/7. Praha: NMS - Úřad vlády ČR.
2) Honzák, R. (1990). Benzodiazepiny, toxicita, závislost a abúzus - závěry a doporučení pro preskripci. American Psychiatric Association. p. 3 – 5
3) Lincová, D., Farghali, H., et al. (2005). Základní a aplikovaná farmakologie. Praha: Galén. p. 154 - 9.
4) Morley, J. E., (2000). Nadužívání léků. In: Thomasma, D., Kushnerová, T., et al. Od narození do smrti - etické problémy v lékařství. Praha: Mladá fronta. p. 143-146.
5) Topinková, E., Červený, R., Doleželová, I., Jurášková, B., Holmerová, I., Kalvach, Z.(2007). Geriatrie, doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. p.12
6) Bignell, J. (2008, May 23). History of benzodiazepine. [Electronic version]. Medications. ¶1.
7) Fialová, D. Topinková, E. Gambassi, G. et al. (2005, March 16). Potentially Inappropriate Medication Use Among Elderly Home Care Patients in Europe. JAMA. 293 (11), p.1353.
8) Isaacson, J. H., Hopper, J. A., Alford, D. P., Parran,T. (2005, July). Prescription drug use and abuse. Risk factors, red flags and prevention strategies. Postgraduate medicine. 1, ¶19 - 25.
9) Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří. (2006, October). Farmakoterapeutické informace. Měsíčník pro lékaře a farmaceuty. 11, p. 1 - 4