Drug info ~ Chillout ~ Therapy
English ~
Léčba závislosti na tabáku
Kouření způsobuje čtvrtinu všech nádorových onemocnění, kolem pětiny kardiovaskulárních a kolem 90 % chronických plicních onemocnění. Není však snadné přestat - maximální úspěšnost je u motivovaných kuřáků kolem 25 %. Závislost na tabáku je nemoc (dg. F 17 podle MKN-10), která patří mezi silné drogové závislosti. Zejména pacienti s chronickými plicními nemocemi, kteří kouří, jsou většinou silně závislí. Pneumolog by se na jejich kouření měl ptát tak, aby je mohli důstojně přiznat, měl by dát najevo pochopení pro obtížnost přestat a nabídnout pomoc s léčbou: psychobehaviorální intervence a farmakoterapie (náhradní léčba nikotinem a bupropion, v roce 2007 vareniklin).
Autor: MUDr. Eva Králíková, CSc. (publikováno: Lékařské listy, 2007)
Nemoci způsobené kouřením
Kouření tabáku je nejvýznamnější preventabilní příčinou předčasných úmrtí na světě. U nás se tabák kouří nejčastěji ve formě cigaret.
V ČR způsobuje zhruba každé šesté úmrtí, to je 18 000 předčasných úmrtí ročně čili 50 úmrtí denně. Tito kuřáci ztrácejí v průměru 15 let života ve srovnání s délkou života v případě, že by nekouřili. Celosvětově zemře na následky kouření letos 5 milionů lidí - bohužel, vzhledem k vzestupu kuřáctví v rozvojových zemích se toto číslo bude zvyšovat. V našem století zemře na nemoci způsobené kouřením nejméně miliarda lidí (www.deathsfromsmoking.net).
Plíce mají větší přímou expozici tabákovému kouři. Týká se to hlavně cigaret, které mají nižší pH kouře, a proto se nikotin téměř nevstřebá bukální sliznicí, jako např. z kouře doutníku nebo dýmky, ale až v plicích. Proto je třeba kouř cigaret inhalovat.
S ohledem na plíce je zajímavá i změna ve složení tabákového kouře během posledních desetiletí: snižuje se obsah dehtů a stoupá naopak obsah nitrosaminů, které mezi dehty nepatří a neměří se tak ani neuvádějí na krabičkách. Ovlivňují ale vstřebávání nikotinu, a proto se do cigaret přidávají v mnohotisícinásobném množství, než najdeme například v uzeninách. Kancerogeny mezi dehty způsobují spíše spinocelulární nádory plic, zatímco nitrosaminy spíše adenokarcinomy. S tím souvisí i současný posun ve výskytu plicních nádorů: klesá podíl spinocelulárních nádorů, a naopak stoupají adenokarcinomy, zejména periferně lokalizované (kuřák potřebuje svou dávku nikotinu z jakékoli cigarety, proto "lightku" vdechuje hlouběji a déle a tabákový kouř se tak dostane až do periferních částí plic). Časopis Tobacco Control zveřejnil (číslo 5/2006) dopad kouření na mortalitu na rakovinu plic: v USA se snížením kuřáctví předešlo mezi lety 1991 a 2003 téměř 150 000 úmrtím na tuto nemoc (celý článek je zdarma na http://tc.bmj.com/cgi/content/full/15/5/345) - viz graf.
Princip závislosti na tabáku
Závislost na tabáku má významné psychosociální a farmakologické aspekty. Pokud jde o psychosociální (psychobehaviorální) závislost, musí ji kuřák zvládnout sám cíleným nácvikem nekuřáckého prožívání dne (stereotypy, kuřácké situace). Buď se takovým situacím asi na tři měsíce vyhne, pokud je to ovšem možné (např. nepije kávu), nebo se na ně připraví, pokud se jim nemůže vyhnout (po jídle si vyčistí zuby, vypije sklenici vody atd.). Proto je také podstatné rozhodnutí nekouřit: žádný lék nemůže zabránit tomu, aby kuřák sáhl po cigaretě. Podstatou drogové závislosti je nikotin. Jeho vliv na mozek je jemný, ale silný: kuřák balíčku cigaret denně dostane za rok v průměru 73 000 dávek drogy ("šluků"), za prokouřená léta to mohou být řádově miliony dávek.
Poločas nikotinu je kolem dvou hodin, proto se abstinenční příznaky mohou objevovat už po hodinách od poslední dávky. Zahrnují nutkání kouřit, špatnou náladu/depresi, nesoustředěnost, neschopnost odpočívat, úzkost, poruchy spánku, podrážděnost, zvýšenou chuť k jídlu.
Závislost na tabáku je samostatné onemocnění - duševní poruchy a poruchy chování způsobené užíváním tabáku, diagnóza F 17 podle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí WHO. Sílu závislosti dokládá to, že 70-80 % dospělých kuřáků v ČR by raději nekouřilo, kdyby si mohli vybrat.
Vliv nikotinu na mozek je zprostředkován zejména nikotin-acetylcholinovými receptory. Zatím bylo identifikováno 17 verzí genů pro tyto receptory, složené z 5 podjednotek. Subtyp složený ze dvou alfa4 a tří ß2 částí má vysokou afinitu vázat nikotin. Vysoká koncentrace alfa4 podjednotek je ve ventrálním striatu, kde je řada dopaminových neuronů navázána na hlavní mozkové centrum odměny, nucleus accumbens. Acetylcholin-nikotinové receptory procházejí třemi hlavními stadii: v prvním, klidovém, receptor není aktivní (iontový kanál je uzavřen), ale připraven na kontakt s agonistou (typicky nikotin nebo acetylcholin). V aktivním stadiu způsobí agonista, že iontový kanál receptoru se na krátkou dobu otevře a natriové ionty způsobí lokální depolarizaci. Ve třetím, desenzitizovaném stadiu, následuje typicky. Aktivaci následuje třetí "desenzitizované" stadium, během něhož je kanál uzavřen pro ionty a je refrakterní k aktivaci agonistou, ačkoli agonista se stále na receptor může navázat. Nízké koncentrace agonisty mohou receptor posunout do desenzitizovaného stadia bez toho, že projde otevřeným (aktivním) stadiem, a naopak vysoké koncentrace agonisty mohou stimulovat aktivaci jinak odpočívajícího nebo desenzitizovaného receptoru.
Když je dosaženo dostatečné koncentrace nikotinu v krvi k aktivaci alfa4ß2 receptorů ve ventrální tegmentální aree, dojde k náhlému vyplavení do dopaminových neuronů. Protože zakončení těchto neuronů jsou v nucleus accumbens, způsobí tato stimulace dopaminových neuronů zvýšené vyplavení extrasynaptického dopaminu právě tam.
Opakovaná expozice nikotinu vede ke zvýšení počtu funkčních nikotinových receptorů v mozku a senzitizaci mezolimbické dopaminové odpovědi na nikotin. Tato dopaminová odpověď (tj. zvýšení extrasynaptického dopaminu v extracelulárním prostoru mezi nervovými vlákny v nucleus accumbens) je patrně spojena s povzbuzujícími a návykovými aspekty nejen nikotinu, ale i jiných psychostimulačních návykových drog (např. amfetaminu nebo kokainu). Tato odpověď propůjčuje hedonické vlastnosti chování spojenému s dopaminovou aktivací.
Zvíře, které zažije opakované návaly nikotinu a dopaminovou stimulaci v accumbens po stisku páky (nebo inhalaci cigaretového kouře), se rychle naučí, že toto chování (stisk páky, inhalace kouře) je příjemné a osvojí si návyk. Časem a po opakovaných expozicích dokáže samo toto chování, samotný kuřácký rituál (např. otevření krabičky, zapálení cigarety, pocit kouře v ústech) stimulovat mezolimbický dopaminový systém, a tak samo o sobě posiluje závislost i bez přítomnosti agonistou (nikotinem) stimulované aktivace dopaminu. To může být důvodem toho, že kuřáci často uvádějí, že je uspokojuje samotný kuřácký rituál, který pak při odvykání silně postrádají.
Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu se mohou objevit už za 4-6 hodin nikotinové deprivace, kdy jsou zmnožené acetylcholin-nikotinové receptory resenzitizovány, ale nestimulovány nikotinem.
Současná farmakoterapie (náhradní terapie nikotinem a bupropion)
Nejdéle známá farmakoterapie je založena na náhradě vlivu nikotinu, především agonistou samotným (náhradní terapie nikotinem).
V podstatě zdvojnásobuje úspěšnost.
Další účinná farmakoterapie, bupropion, patrně způsobuje podobné neurobiologické mechanismy jako ty vyvolané nikotinem. Snižuje abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu inhibicí reuptaku dopaminu a noradrenalinu v CNS, ale bez potřeby přímého vlivu agonisty. Bupropion take antagonizuje funkci acetylcholinnikotinových receptorů. Snižuje výskyt abstinenčních příznaků napodobením vlivu nikotinu na dopamin a noradrenalin. Zvyšuje koncentrace dopaminu a noradrenalinu v extracelulárních prostorách inhibicí jejich reuptaku. Aktivní metabolit bupropionu, subtyp (2S, 3S) -hydroxybupropion je významný antagonista alfa4ß2 nikotinových receptorů. Zatímco primární vliv bupropionu při odvykání kouření zůstává nejasný (podobně působí i jiná antidepresiva, ale nemají vliv na kouření), není patrně omezený na antidepresivní působení - účinnost na léčbu závislosti na tabáku nesouvisí s přítomností deprese na začátku léčby. Také bupropion zhruba zdvojnásobuje úspěšnost léčby.
Agonisté alfa4ß2 acetylcholinnikotinových receptorů
Slibný přístup ve způsobu, jak pomoci kuřákům přestat kouřit, nabízejí parciální agonisté alfa4ß2 nAChR. Parciální agonisté poskytují nízkou až střední dopaminovou stimulaci, která snižuje abstinenční příznaky. Tato hladina je méně návyková než vysoké náhlé vyplavování dopaminu po inhalovaném nikotinu. Antagonistický vliv blokuje pocit odměny po nikotinu, a tak je prevencí případného relapsu - pokud by si pacient s tímto lékem zapálil, cigareta mu neposkytne pocit blaha, na jaký byl zvyklý, protože receptory jsou obsazeny lékem.
Rostlinný alkaloid cytisin je již dlouhá léta používán v Bulharsku (Tabex). Je malým parciálním agonistou s limitovaným vstřebáváním v mozku. Poslední review o cytisinu naznačuje, že je účinnější než placebo, ale 10 publikovaných studií není dostatečně kvalitních. Devět z nich používalo bulharský Tabex s 1,5 mg cytisinu v tabletě, proběhly 1967-2005 v Rusku, Bulharsku, Německu a Polsku s celkem 4404 kuřáky léčnými cytisinem a 3518 kontrolami.
Jen dvě z nich sledovaly pacienty 3-6 měsíců a OR abstinence bylo 1,83 (95 % CI, 1,12-2,99). Jedna studie měla OR abstinence po dvou letech 1,77; 95 % CI, 1,29-2,43.
Vareniklin
Modifikovaná struktura této látky, vareniklin, je nový, vysoce selektivní parciální agonista alfa4ß2 nAChR. Vareniklin je na trhu v USA od července 2006 ("Chantix") a v EU byl schválen v září 2006, na trhu bude pravděpodobně během roku 2007 ("Champix").
Ve studiích s potkany byly nalezeny zhruba poloviční hodnoty extracelulárního dopaminu v nucleus accumbens v porovnání se stavem po akutní dávce nikotinu a zároveň byl blokován účinek souběžné dávky nikotinu.
V červencovém vydání JAMA byly publikovány tři studie s vareniklinem. Krátkodobá abstinence (14 týdnů) s vareniklinem (2 mg/den) byla až čtyřnásobná ve srovnání s placebem. Po roce byla trvalá abstinence s vareniklinem více než dvojnásobná ve srovnání s placebem a rovněž statisticky významně vyšší než s bupropionem, a ti, kdo užívali vareniklin 6 měsíců, dosáhli dokonce 43,6% abstinence. Celkově se zdá, že vareniklin by mohl ztrojnásobit úspěšnost. Navíc se dosud ani ve studiích, ani v americké praxi nevyskytly žádné závažné vedlejší účinky vareniklinu - nejčastější byla mírná až střední nauzea, která většinou po řádově týdnech odezněla nebo se jí dalo předejít dostatečným zapitím tablety. Kromě toho si připomeňme, že nauzea většinou provází první cigaretu. Orálně podaný vareniklin dosahuje vrcholu koncentrace v krvi za 2-4 hodiny a má poločas 20-30 hodin. Močí se vyloučí 80 a více procent léku v nezměněné podobě. Užívá se po počáteční titraci v dávce 1 mg 2x denně zatím nejméně 3 měsíce, ale pravděpodobně bude vhodná i delší léčba - závislost na tabáku je chronické onemocnění.
Dnes ani v budoucnosti nelze očekávat zázračný lék závislosti na tabáku: roli naučeného chování a psychosociální závislost nelze vyřešit lékem. I když ani vareniklin nebude zázrakem a také nepřekročí magickou hranici 50% úspěšnosti, je nepochybně významným krokem v terapii této nemoci a podle publikované literatury zatím její nejúčinnější farmakoterapií.
Dobré jsou i naše osobní zkušenosti. Naše pracoviště se podílelo na jedné z publikovaných studií - vareniklin byl velmi dobře snášen, a zejména silně závislí kuřáci byli příjemně překvapeni jeho účinkem. Výjimečné problémy s nauzeou byly zanedbatelné a krátkodobé.
Vakcíny
Ačkoli do uvedení vakcín na trh zbývá ještě několik let, mluví se o nich často. Jejich principem je navázání malé molekuly nikotinu, která okamžitě prochází hematoencefalickou bariérou, na velký imunoglobulin. Kolem 60 % vstřebaného nikotinu se tak již nedostane do mozku a rozváže se vztah dávka-účinek. Vzhledem k závažnosti důsledků kouření a obtížnosti léčby je ale jasné, že je nejen třeba vyvíjet nové léky, ale především léčbu závislosti na tabáku pacientům v každé ordinaci aktivně doporučovat i nabízet.
Možnosti léčby závislosti na tabáku v ČR
Obecně uvádějí mezinárodní i naše doporučení, aby každý lékař (ale i sestra nebo lékárník) při každém kontaktu s kouřícím pacientem provedl krátkou strukturovanou intervenci: dotaz na kuřáctví, jasné doporučení přestat, posouzení ochoty přestat (jestliže nechce, intervence končí, maximálně motivovat), jestliže chce: doporučit změnu životního stylu (náhradní řešení pro kuřácké situace), závislým na nikotinu (= zapalují si do hodiny po probuzení) doporučit farmakoterapii. Kontroly zvýší účinnost. Tato intervence trvá podle časových možností 1-5 minut.
Zároveň by ale měla být dostupná specializovaná pracoviště, kam je možné doporučit kuřáka, který si přeje přestat a potřebuje intenzivní pomoc. Center léčby závislosti na tabáku je u nás devět, adresy jsou na www.clzt.cz nebo www.dokurte.cz nebo www.prestantekourit.cz. Kromě toho existuje i telefonní Linka pro odvykání kouření 844 600 500, která je k dispozici každý pracovní den 12-20 hodin za místní hovorné z celé republiky.
O autorovi| MUDr. Eva Králíková, CSc. Ústav hygieny a epidemiologie a Centrum léčby závislosti na tabáku 3. interní kliniky, 1. LF UK a VFN, Praha
Zdroj:
http://www.biopsychiatry.com/
Přečtěte si Chilli.org flyer o tabáku:
http://www.chilliorg.cz/substance/tabak